Влияние заместительной гормональной терапии на состояние молочных желез
В сложном патогенетическом меха-низме появления климактерического и постменопаузального синдромов главная роль отводится недостатку эстрогенных воздействий, для восполнения которого выработана стратегия заместительной гормональной терапии (ЗГТ). В большинстве гормональных препаратов, созданных для проведения ЗГТ, кроме эстрогенов, с целью предупреждения пролиферативного воздействия на гормонально зависимые органы, в том числе и на молочные железы, употребляются, обычно, прогестины в повторяющемся либо непрерывном режиме. В литературе повсевременно дискуссируется вероятная связь меж проведением ЗГТ и повышением риска появления рака молочных желез, в особенности при использовании только эстрогенов.
С другой стороны, ряд создателей указывали на понижение риска рака молочных желез при использовании комбинированных препаратов. Дискуссируется также возможность и условия проведения ЗГТ после оперативного исцеления рака молочной железы у пациентов с тяжеленной формой климактерического и постменопаузального синдромов.
Материалы и способы
В согласовании с поставленной задачей были обследованы молочные железы у 163 дам с климактерическим и постменопаузальным синдромом (19 из их с хирургической менопаузой). У 138 пациенток обследование проводилось на фоне внедрения разных по составу, дозе и методике введения гормональных препаратов, 25 дам получали симптоматическую терапию гомеопатическими средствами (климоктоплан, климадинон) и составили условно контрольную группу.
С целью проведения ЗГТ применялись последующие препараты: эстрогеосодержащие (Прогинова, Эстрофем) - 14 пациенток; комбинированные циклические эстрогенгестагенные препараты (Климен, Циклопрогинова, Трисеквенс) - 88; комбинированные монофазные препараты -36 пациенток; эстрогенгестагенный продукт (Клиогест) - 12, эстрогенгестагенные соединения с андрогенной активностью в виде пилюль (Ливиал) -14 и в инъекциях (Гинодиан-депо) - 10 дам.
Возраст обследованных 163 дам колебался от 39 до 61 года. Из их 84 (51,5 %) пациенток находились в возрасте от 39 до 50 лет, а 79 (48,5%) - с 50 до 61. Средний возраст обследованных составил 49,04 года.
В итоге проведенных обследований выделены 2 группы: 111 пациенток с неизмененными молочными железами и 52 - с фибрознокистозной заболеванием. Гормональные препараты получили 138 пациенток (100 с неизмененными молочными железами, 38 - с ФБК), а гомеопатические средства - 25 (11 -без патологии молочных желез, 14 - с выраженной диффузной ФКБ).
Результаты исследования
У 32 (20 %) из 163 обследованных дам до внедрения ЗГТ, кроме жалоб, обусловленных климактерическим и постменопаузальным синдромом, отмечались периодическое напряжение и болезненность молочных желез, у 6 (3,7 %) - наличие серозно-зеленоватых выделений из сосков. В итоге всеохватывающего обследования у 111 (68,1 %) дам патологии молочных желез не установлено, у 50 (30,7 %) выявлена диффузная форма фиброзно-кистозной заболевания (ФКБ), у 2 (1,2 %) - кисты молочных желез.
Клиническое наблюдение за состоянием молочных желез в процессе проведения ЗГТ проявили, что воздействие гормональных препаратов на неизмененные молочные железы (100 наблюдений) было многообразно: так практически у всех (93 %) дам этой группы мы не следили каких-то конфигураций в структуре молочных желез, у 7 дам в возрасте до 50 лет с сохраненными участками железистых структур на фоне приема незапятнанных эстрогенов и повторяющихся комбинированных препаратов вместе с возникновением симптомов мастодинии отмечено малозначительное усиление эхогенности железистой ткани в течение первых 2-3-х месяцев. У 6 из 7 пациенток данной группы состояние молочных желез нормализовалось, болевой синдром пропал через 2-3 месяца. Только у одной пациентки, 49-ти лет с посткастрацепным синдромом, с сохраненными участками железистой ткани, на фоне 3-месячного приема климена процесс локализовался в виде очаговой мастопатии. При рентгенологической маммографии плотных структур и микрокальцинатов найдено не было, признаков пролиферации и атипии клеток при цитологическом исследовании пунктата также не было выявлено. Все же, ЗГТ этой пациентке была отменена и назначена симптоматическая терапия климактерического синдрома (климактоплант}. Состояние молочной железы в течение следующего года нормализовалось.
Прослежена динамика конфигураций в молочных железах у 38 пациенток с диффузной формой фиброзно-кистозной мастопатии в процессе ЗГТ. У каждой третьей из их (у 13 из 38) отмечено возникновение либо усиление мастодинии в 1-ые 2-3 месяца ЗГТ.
Более выраженное проявление по-бочного эффекта от ЗГТ наблюдалось у сравнимо юных дам (до 45 лет) на фоне приема незапятнанных эстрогенов и комбинированных препаратов повторяющегося деяния.
Обсуждение результатов и выводы
Полученные в процессе реального исследования результаты проявили, что ЗГТ, проводимая с целью исцеления климактерического и посткастрацепного синдромов практически у всех пациенток не оказывает отрицательного воздействия на состояние неизмененных молочных желез. Практически у всех (98,6 %) пациенток, получавших ЗГТ разными гормональными средствами от 0,5 года до 1,5 лет, не появилось каких-то осложнений со стороны молочных желез. Только у одной из 100 пациенток отмечался пролиферативный эффект. Аналогичное, по данным литературы, по частоте и нраву воздействие на эн-дометрии отмечено рядом создателей при поведении ЗГТ.
В то же время, необходимо подчеркнуть, что сложность подбора ЗГТ почти во всем определяется имеющимися противопоказаниями, в том числе и со стороны молочных желез. Потому еще до оперативного исцеления гинекологических болезней, лучше исчерпать все способности ограниченной терапии гиперпластических процессов молочных желез. Как понятно, кистозная болезнь молочных желез удачно лечится антагонистами половых гормонов (даназол, неместран, золадекс, тамоксифен). Применение вышеуказанных препаратов с целью исцеления патологии молочных желез на шаге предоперационной подготовки, даже при отсутствии таковой необходимости со стороны половых органов, может быть, улучшило бы условия для хирургического вмешательства при проведении гинекологической операции и минимизировало бы вероятные отягощения со стороны молочных желез в процессе ЗГТ в послеоперационном периоде.
При проведении сравнительного анализа результатов наблюдения за состоянием молочных желез в процессе ЗГТ у дам с естественной менопаузой (119 наблюдений) и у пациенток после проведенной кастрации (19 наблюдений) мы получили определенную закономерность: все 4 пациентки, у каких в процессе ЗГТ появились более значимые задачи со стороны молочных желез, мучались посткастрационным синдромом.
Таким образом, мы сделали вывод, что ЗГТ, используемая с целью исцеления климактерического синдрома значительно не оказывает влияние на постоянные молочные железы и не вызывает отрицательной динамики при диффузных формах ФКБ практически у всех пациенток с естественной менопаузой. Следует более осторожно относиться к ЗГТ, в особенности к монотерапии эстрогенами, у пациенток с хирургической менопаузой и гиперпластическими болезнями молочных желез. Подбор гормональных препаратов для проведения ЗГТ вышеуказанным пациенткам должен выполняться кропотливо, сопоставляя ожидаемую пользу и вероятный риск осложнений со стороны молочных желез. С целью предупреждения пролиферативного воздействия на молочные железы при ЗГТ предпочтение следует отдавать комбинированным эстрогенгестагенным продуктам и синтетическому стероидному продукту - ливиал. Динамическое наблюдение за состоянием молочных желез в процессе ЗГТ должно проводиться часто каждые 6 месяцев, с применением всех главных способов диагностики. Рентгенологическую маммографию следует проводить 1 раз в год при ФКБ 1 раз в 2 года при неизмененных молочных железах как, в процессе ЗГТ, так и после ее отмены.
М.С. Габуния, Т.А. Лобова, Л.Г. Егорова, О.И. Жартовская, Н.М. Капанадзе, Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Русского муниципального Мед института (зав. Кафедрой академик РАМН Г.М. Савельева), Столичный Центр планирования семьи и репродукции (гл. доктор к.м.н. М.А. Курцер).
